商品のお申込み

商品のお申込前に必ず、「産直販売の流れ」をご確認ください。
●お申込フォームの登録にあたっての注意点
・郵便番号、電話番号、e-mailアドレスは半角英数字でご入力下さい。

    郵便番号(必須:半角数字)

    住所(必須)

    お名前 (必須)

    電話番号 (必須:半角数字)

    メールアドレス (必須:半角英数字)

    お申込商品(必須)

    数量(箱数、必須)

    お支払い方法(必須)

    ご贈答品の場合は、以下にも入力お願いいたします。
    ご贈答先が3つ以上になる場合は、「ご連絡事項」にそのご贈答先を入力してください。

    ご贈答先1の郵便番号(半角数字)

    ご住所

    ご贈答先1のお名前

    ご贈答先1のお電話番号:(半角数字)

    ご贈答先が2つの場合

    ご贈答先2の郵便番号(半角数字)


    ご住所

    ご贈答先2のお名前

    ご贈答先2のお電話番号(半角数字)

    ご連絡事項

    下記の記号を半角英数字で、下の欄に打ち込み、送信ボタンを押して下さい。

    captcha

    Copyright(c) 2017 有限会社 志賀青果 All Rights Reserved.
    〒960-0684 福島県伊達市保原町上保原字古神明43-1
    TEL:024-575-2161 FAX:024-575-2163