伊達市　志賀青果　

郵便番号（必須：半角数字）


住所（必須）

お名前 (必須)

電話番号 (必須：半角数字)

メールアドレス (必須：半角英数字)

お申込商品（必須）
▼商品をお選び下さいあかつき(ご自宅用)　5㎏　20～22玉　3,200円(税込み)あかつき(ご贈答用)　5㎏　15～18玉　4,200円(税込み)

数量（箱数、必須）

お支払い方法（必須）
商品代引き銀行振込

ご贈答品の場合は、以下にも入力お願いいたします。

ご贈答先が3つ以上になる場合は、「ご連絡事項」にそのご贈答先を入力してください。

ご贈答先1の郵便番号(半角数字)

ご住所

ご贈答先1のお名前

ご贈答先1のお電話番号：(半角数字)

ご贈答先が２つの場合

ご贈答先2の郵便番号(半角数字)

ご住所

ご贈答先2のお名前

ご贈答先2のお電話番号(半角数字)

ご連絡事項

下記の記号を半角英数字で、下の欄に打ち込み、送信ボタンを押して下さい。